建立完善老年健康服务体系实施方案

建立完善老年健康服务体系实施方案范文（精选16篇）

为了确保事情或工作有效开展，常常需要提前准备一份具体、详细、针对性强的方案，方案是在案前得出的方法计划。那么问题来了，方案应该怎么写？下面是小编为大家整理的建立完善老年健康服务体系实施方案范文（精选16篇），仅供参考，大家一起来看看吧。

为促进公共卫生服务均等化，更好的实施老年人健康管理服务项目，为老年人提供疾病预防，自我保健及伤害预防的指导， 减少健康危险因素，有效预防和控制慢性病。根据《国家基本公共卫生服务规范》（第三版）中的老年人健康管理服务规范的要求，结合我场实际情况，制定本实施方案。

一、组织管理

1、成立老年人健康管理领导小组，为保证健康检查工作顺利进行，成立健康检查工作领导小组。

2、合理安排体检，各科室各负其责 中心制定便捷的健康检查流程，营造人性化的健康检查环境，严格按照健康检查方法、标准和要求，高效率、高质量地开展健康检查工作。合理科学的安排体检时间，场直地区将原来的集中式体检改为分散式体检，分场仍以巡回、预约集中体检式为主，各科室、各社区卫生服务站应积极配合体检工作，按要求抽调相关工作人员完成体检任务。

二、服务对象

辖区内65岁及以上常住老年人。

三、服务目标

1、通过实施老年人健康管理服务项目，对全场老年人进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病和伤害，逐步使老年人享有均等化基本公共卫生服务。

2、掌握辖区内老年人基本情况，并登记管理。20xx年老年人健康管理率达75％以上。

3、 每年为老年人免费进行一次体格检查，20xx年老年人体检率达75%以上。发现慢病患者纳入慢性病管理。

四、服务内容

对全场老年人登记管理，进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。

1、每年进行1次老年人健康管理，根据体检掌握新情况并认真、仔细登记，规范填写健康体检表，并针对发现问题的老年人进行健康咨询指导和干预等。

2、生活方式和健康状况评估：包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药情况。

3、体格检查：包括血压、体重、皮肤、淋巴结、乳腺、心脏、肺部、腹部、四肢肌肉关节等体格检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。

4、辅助检查：血常规、尿常规、血糖、血脂、肝肾功能、心电图、B超检查以及认知功能和情感状态的初筛检查。

5、告知居民健康体检结果并进行相应干预。

(1)对在健康检查中发现的高血压、糖尿病等高危人群、慢性病患者，要纳入相应病种的规范化管理。

(2)对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的老年人建议定期复查。

(3)对可疑的慢性疾病、传染病等疾病患者，转上级医院或专科医院确诊，并及时随访掌握诊断结果;对已出现转诊症状的，须及时转上级医院。

6、对所有老年人进行慢性病危险因素、疫苗接种知识、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康教育。

五、服务方式及要求

1、社区卫生服务中心要加强与各社区卫生服务站的联系,掌握辖区内老年人口信息变化，建立辖区内老年人管理花名册并及时更新。

2、加强宣传,制作宣传资料，告知服务内容,使更多的老年居民愿意接受服务。

3、预约老年人到社区卫生服务中心（站）接受健康管理，对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。

4、每次健康检查后及时将《老年人健康体检年检表》归入个人健康档案并录入省公共卫生网,未建立个人健康档案的，为其建立，并将资料归入个人健康档案。

5、做好老年人健康管理服务方案、计划、总结及相关资料。

6、做好管理人员培训记录、课件等资料，认真落实上级培训和自身培训工作。

六、参加体检工作人员的工作要求

1、居民健康体检工作量大、任务重，全体医务人员应加强学习，提高对居民健康体检的认识，强化体检责任，把好体检质量，保证体检的严肃认真，切忌走过场。

2、各科室要做好相应人员落实，精心组织、科学安排，按时参加体检，保质保量做好体检工作，让农民切实得到实惠。

3、体检服务人员应做到礼貌待人，态度和蔼，对体检老年人要细心、耐心、精心、虚心。

4、积极营造良好的体检环境，设计好合理的体检流程，方便老年人体检。

七、监督指导与考核评价 根据每月一次督导，对本项目进行考核。

为贯彻落实党中央、国务院加强新时代老龄工作的决策部署，根据《浙江省老年健康服务专项行动实施方案（20xx-2025年）》（浙卫发〔20xx〕17号）、《温州市 20xx 年老年健康服务专项行动实施办法》（温卫发〔20xx〕65号）要求，强化老年人健康管理，做好老年疾病预防体系，切实提高老年人健康水平，特制定本方案。

一、工作目标

自20xx年起坚持“以健康为中心”，推进老年疾病预防关口前移，制定实施针对老年人视力功能、口腔健康、营养状况、认知功能、心理健康等早期筛查干预措施，建立老年人健康评估与功能维护机制，区内开展老年人“光明”“口福”“营养改善”“失智老人关爱”和健康服务“智慧助老”五大行动。20xx年度内完成老年糖尿病患者眼底筛查 600人以上，为8100名老年人建立口腔档案和营养监测档案，开展老年痴呆预防干预和心理关爱160人以上，开发老年数字健康服务重大应用，老年人电子健康档案开放率达 60％以上。至20xx年，三年累计完成老年糖尿病患者眼底筛查2500人以上，建立老年人口腔档案和营养监测档案3万人以上，开展老年人认知功能早期筛查和心理健康评估600人以上，老年人电子健康档案开放率达80%以上。

二、工作内容

（一）老年人“光明”行动。以老年糖尿病患者为重点，开展眼底病的早筛早诊早治，降低老年人致盲率。通过老年人健康体检开展眼底病变筛查，对眼底筛查和检查结果异常的老年人，引导或帮助转诊到上级医疗机构做进一步检查、诊断、治疗，降低糖尿病眼底病变等并发症发生率。

（二）老年人“口福”行动。组织基层医疗卫生机构结合老年人健康体检和慢性病一体化门诊服务中在开展口腔健康状况检查评估，建立老年人口腔健康档案，将普及口腔健康知识和防治口腔疾病相结合，加强老年人自我口腔健康管理。积极推进老年人口疾病防治、义齿修复等服务，逐 ……此处隐藏31639个字……展“智慧+老年健康”新业态。统筹多方资源，建立老年健康动态监测机制，开展老年健康信息监测工作。20xx年，实现健康状态实时分析、健康大数据趋势分析。实现互联网预约挂号、诊间支付、专家查询、健康知识普及、诊查结果查询和远程医疗等服务内容的“智慧+老年健康”服务模式（责任单位：卫健委）。

三、保障措施

(一)加强组织领导。各有关部门要把老年健康促进工作作为经济社会发展和全面建成小康社会的重要内容，作为保障和改善民生的重要举措，进一步加强组织领导，健全完善工作机制，制定详实的工作方案，履职尽责，密切配合，统筹推进各项工作，确保目标任务按时圆满完成。

(二)加大支持力度。各有关部门要把老年健康促进工作作为重要的民生工程，进一步加大财政投入，支持老年健康服务体系基础设施建设。鼓励引导社会资金、慈善捐助等各类资金投入老年健康促进工作事业，在投融资、土地供应、落实税费优惠、人才培养、政策保障等方面对老年健康服务工作予以支持和倾斜。

(三)营造良好氛围。各有关部门要充分发挥广播电视、微信等多种平台在老年健康促进中的作用，大力做好老年健康宣传工作。扩大老年健康促进行动宣传工作的覆盖面和社会影响力，积极提升全社会的健康老龄化意识，全力营造尊老、敬老、爱老、助老的良好社会氛围。

(四)强化督查指导。各有关部门要认真落实《方案》确定的各项指标以及工作任务，加强对各项工作落实情况开展督促检查和指导，确保责任到位，任务落实。

根据卫生部、财政部、国家人口计生委《关于促进基本公共卫生服务均等化的意见》和卫生部《国家基本公共卫生服务规范（20xx年版）》要求，结合我省实际，制定本实施方案。

一、项目目标

通过实施老年人健康管理服务项目，对城乡老年人进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病和伤害，逐步使老年人享有均等化的基本公共卫生服务。

二、项目实施范围和人群

在全省范围内65岁及以上常驻居民。

三、项目服务内容

（一）严格执行国家项目相关规定。

按照卫生部《国家基本公共卫生服务规范（20xx年版）》中《老年人健康管理服务规范》，认真做好老年人健康管理各项工作。

（二）控制老年人健康管理技术培训。

对从事老年人健康管理人员进行培训，重点加强社区卫生服务中心和乡镇卫生院老年健康管理人员的培训，县（市、区）卫生部门要在3年内对社区卫生服务中心、乡镇卫生院老年健康管理技术人员应轮训一遍。培训内容按卫生部《老年人健康管理服务规范》要求进行。

（三）免费提供老年人健康管理服务内容及其流程。

按照卫生部《老年人健康管理服务规范》要求，确定老年人服务对象，每年免费为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和毫克状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。

1.生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。

2.体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

3.辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。

4.健康指导。告知健康体检结果并进行相应健康指导。

（1）对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。

（2）对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。

（3）进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。

（4）告知或预约下一次健康管理服务的时间。

（四）加强老年人健康管理信息的管理

进一步建立健全社区信息管理网络，参照国家有关标准，全省将统一开发使用社区卫生信息管理软件。有条件的地市可先行利用电脑网络管理老年人健康管理信息，提高老年人健康管理信息的管理水平。

四、项目组织与管理

（一）各县（市、区）卫生局具体负责本辖区项目的组织管理，对项目实施进行监督和绩效考核，推进项目各项工作的开展。省及市（地）卫生行政部门要定期对项目实施进行技术指导和监督考核。

（二）各级疾病预防控制、妇幼保健机构、卫生监督和公立医院为技术指导单位，承担项目技术指导和信息管理工作，配合卫生行政部门进行项目师资培训与绩效考核。

（三）社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室负责为辖区65岁及以上老年人提供健康管理服务，并及时将有关信息录入健康档案，有条件的地市实行电脑管理。社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院分别负责辖区内社区卫生服务站、村卫生室建档工作的指导与管理。

五、项目实施要求

（一）、开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的疾病设备和条件。

（二）加强与街道办事处、村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。

（三）预约65岁及以上城乡居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受健康管理。对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。

（四）每次健康检查后接受将相关信息记入健康档案。具体内容见《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。对于已纳入相应慢性病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。

（五）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、基本预防等健康指导。

六、项目执行时间

每年4月1日至次年3月31日为一个周期年度。

七、项目监督评价

（一）在当地政府的领导下，各级卫生行政部门要将老年人健康管理项目作为重点卫生工作年度目标考核项目，纳入基层医疗机构的工作绩效考核内容。对考核不达标者限期整改，如限期整改仍不达标者，取消定点服务机构从事项目工作的资质。

（二）各级疾病预防控制、妇幼保健机构、卫生监督、公立医院配合卫生行政部门对项目进行督导考核。县（市、区）级每年不少于2次，省、地市级每年不少于1次。考核结果与评优和经费安排挂钩。

（三）督导考核主要内容：项目实施、计划制定、组织管理、资金管理、人员培训、服务数量、服务质量、信息管理、服务效果、居民满意度等。

（四）主要评价指标

1.老年人健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。

2.健康体检表完整率＝抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表数×100％。